Ağustos 2022 - Doç. Dr. Mehmet İNCİ

Varikosel Nedir

Varikosel, erkeklerde skrotumda yer alan toplardamarların şişerek genişlemesi ve büyümesi durumunun tıbbi adıdır.

Varikosel genellikle sol testiste görülür. El ile dokunulduğunda torba içinde plastik borular ya da solucanlar varmış gibi bir his uyandırabilir.

Varikosel oldukça yaygın bir tıbbi durumdur ve genellikle genç erkekleri etkiler. Erkeklerin yüzde 10 ila 15’i arasında bu problem görülebilir. Varikosel kendiliğinden bir tıbbi soruna yol açmayabilir, ancak sorunlara neden olursa bir üroloğa başvurmak en doğrusu olacaktır.

Varikoseller düşük sperm üretiminin ve sperm kalitesinin infertiliteye yani kısırlığa neden olabilecek miktarlara azalmasının arkasında yatan yaygın bir nedendir. Bununla birlikte, tüm varikosel vakalarında sperm üretimi etkilenmez. Varikosel kısırlığın yanı sıra testislerin normal olarak gelişmemesine neden olabilir.

Varikosel Neden Olur?

Kesin bir sebebi yoktur.

Spermatik kordda bulunan damarların içindeki akışı kontrol eden valflerin düzgün kan akışını engellediği durumlarda kan geride toplanır ve damarlarda genişlemeye neden olur.

Bu geriye doğru toplanma hem testislerde hasara neden olabilir hem de erkek fertilitesinde azalmaya sebep verebilir.

Varikosel genellikle erkeklerde ergenlik döneminde ortaya çıkar.

Varikosel vakaları yüzde 90 oranında sol testis, yüzde 9 gibi oranla her iki testiste, yani bilateral olarak görülürken, kalan çok az sayıda vaka ise sağ testiste teşhis edilmiştir. Varikosel geliştirilmesine yol açan özel bir risk faktörü belirlenmemiştir.

Varikosel Belirtileri Nelerdir?

Testislerde Ağrıya neden olabilir. Varikosel ağrısı hafif bir rahatsızlıktan keskin bir acıya kadar yayılan bir yelpaze üzerinde hissedilebilir, özellikle uzun süre ayakta durma ve fiziksel efor harcama ile artabilir.

Varikoseller bir çok vakada içi plastik boru ya da solucan dolu bir torba gibi görülür. Testistisin üzerinde şişmeye neden olabilir.

Semptom göstermeyen varikoseller genel olarak fertilite değerlendirmesi veya rutin bir fizik muayene sırasında saptanır.

Varikosel Komplikasyonları Nelerdir?

Kısırlık: Varikosel testis içindeki veya çevresindeki lokal ısıyı yüksek tutarak veya vücuttaki zararlı maddeler (oxidanlar) testisleri etkileyerek sperm oluşumunu, sperm hareketliliğini etkileyip, spermlerin işlevlerini yerine getirmelerine engel olabilir.

Etkilenen testisin atrofisi: Testisler varikosel durumu nedeniyle hasar görürse, küçülür ve yumuşamaya başlar

Varikosel Teşhisi Nasıl Konulur?

Fiziki muayene; testisinin üzerinde dokunulduğunda solucan torbası gibi hissedilen ve hassas olmayan damarlar görülür.

Varikosel muayene esnasında üç farklı derecede değerlendirilir.

Derece: Ayakta muayene edilen hastada herhangi bir belirti gözlemlenemeyen, ancak Valsalva manevrası sırasında elle tespit edilebilen varikosel.

Derece: Ayakta muayene edilen hastada gözle hafif derecede gözlemlenebilen ve Valsalva manevrası sonucunda damarların belirgin olarak görünür hale geldiği varikosel.

3 Derece: Ayakta muayene edilen hasta Valsalva manevrasına başlamadığı halde damarların belirgin şekilde görünür olduğu varikosel

Eğer fiziksel muayene yeterli değilse, skrotumun Doopler ultrason testi yapılır.

Varikosel Tedavisi Nasıl Gerçekleşir?

Varikosel tedavisi her birey için gerekli olmayabilir. Varikoseli olan birçok erkek, herhangi bir tedavi olmaksızın baba olabilir.

Erkek kısırlığı durumunda varikosel tedavisi kısırlığı iyileştirebilir veya in vitro fertilizasyon (IVF) gibi teknikler kullanılacaksa sperm kalitesini artırabilir. Bununla birlikte, , özellikle ergenlikte ilerleyen yani progresif testiküler atrofiye veya normal dışı yani anormal sperm değerlerine neden oluyorsa varikosel onarımı için bir operasyon gerçekleştirilmesi muhakkak gerekir.

Varikosel tedavisi için genel olarak mikrovarikoselektomi ameliyatı yapılır.

Mikro Varikoselektomi

Genel veya lokal anestezi altında gerçekleştirilir.Ameliyat genellikle kasık bölgesinden yani inguinal yoldan veya kasık altından yani subinguinal yoldan yapılır. Anormallik gösteren toplardamarlar mikroskop yardımı ile görülerek tek tek bağlanır.

Mikrovarikoselektomi varikosel tedavisinde en etkili yöntemdir.

Varikosel Ameliyatı Sonrası Yaşam

Varikosel ameliyat olanlar iki gün sonra zorlayıcı olmayan etkinliklerle normal yaşamına dönebilir ve ayrı bir rahatsızlık olmadığı sürece iki hafta içerisinde egzersiz yapmak gibi yorucu işlere de başlayabilir.

Varikosel ameliyatı ağrısı hafif olmasına rağmen bir kaç gün veya hafta sürebilir. Doktor, ameliyattan sonra hasta bireye sınırlı bir süre boyunca kullanması için ağrı kesici ilaç reçete edebilir.

Ameliyat sonrasında doktor bir süre cinsel ilişkiye girilmemesini tavsiye edebilir. Vakaların büyük bir kısmında sperm kalitesindeki gelişmelerin semen analizi yardımıyla görülmesi ameliyattan yaklaşık 6 ay sonra gerçekleşir.

Bunun sebebi yeni spermlerin gelişmesinin yaklaşık üç ay sürmesidir. Varikosel amrliyatı yapılan infertil, yani kısır erkeklerin yaklaşık yarısı bu cerrahi müdahaleden sonra düzelmektedir. Cerrahi müdahale testis büyümesinde yavaşlama görülen çoğu genç için de başarılı sonuçlar vermektedir.

Üretral Sendrom

Nedeni tam saptanamayan ya da bilinmeyen idrar yolu enfeksiyonu, idrar kaçırma, ağrılı idrar yapma, pelvik ağrı ya da diğer idrar sorunlarına verilen isimdir. Üretral sendromu olan kişiler iltihaplı veya tahriş olmuş bir idrar yoluna sahiptir.

Hormonal dengesizlikler, bazı gıdalar, radyasyon tedavisi, kemoterapi, spermisid jeller ya da kondom, banyo tuzları gibi ürünlere karşı alerjik reaksiyon, koku veya parfüm, üretra yaralanması, ıslak mendil ile temizlenmesi bu sorunlara neden olabilir.

Üretra Darlığı

Üretra, idrarın vücuttan dışarı taşınmasına izin veren, penisin ucu ile mesane arasındaki bağlantı borusudur. Üretral striktür (üretra darlığı) idrarın mesaneden çıkarak rahat bir şekilde dışarı atılamamasına ve dolayısıyla idrarın mesanede birikmesine, mesanenin tam olarak boşaltılamamasına neden olur.Darlık üretranın ve çevresindeki dokunun yaralanması veya zedelenmesi nedeniyle oluşmaktadır. Nasıl ki cildimizde olan yaralanmalarda bir gerilme ve yaralanan yerde kalınlaşma oluşuyorsa, benzeri şekilde üretra yaralanmalarında da bir gerilme ve kalınlaşma olmaktadır. Bu gerilme ve kalınlaşma, üretranın ince boşluğunu tıkadığında idrar üretradan geçemez ve bu nedenle mesanede birikir.

Travmalar ve geçirilmiş prostat ameliyatları; prostat kanseri için yapılan radyoterapi gibi kimi tıbbi uygulamalar, bu bölgede yapılan kimi cerrahi operasyonlar ve belsoğukluğu gibi bazı enfeksiyonlar üretra darlığına neden olabilmektedir.Darlıklar mesane ile penisin ucu arasında bir kaç milimetre ile birkaç santimetre arasında değişen bir uzunluğa sahip olabilir.

Belirtiler

Mesanenin boşalmasının bozulması, mesanede sürekli bir doluluk hissi yaratmakla beraber, üretradaki darlık sebebiyle idrarın tam ve rahat tahliyesi gerçekleşemez. Bu nedenle ortaya çıkan kimi belirtiler şunlardır:

Zayıf idrar akışı

Kesik kesik işeme

İdrarını tam boşaltamama

Sürekli idrara sıkışıkmış gibi hissetmek

Tanı Yöntemleri

Üretra darlığı tanısı detaylı bir tıbbi öykünün ardından yapılacak fizik muayene ve ek olarak bazı endoskopik ve/veya radyolojik tetkikler eşliğinde konulabilir.

Tanı amacıyla sık kullanılan yöntemlerden biri endoskopik incelemelerdir. Hekim, lokal anestezi içeren kayganlaştırıcı bir jel eşliğinde, ucunda kamera bulunan bir hortum veya boruyu penis ucundan üretraya doğru ilerleterek mesaneye kadar üretranın içini inceler ve darlık ile buna neden olan faktörleri tespit eder.

Radyolojik tetkiklerden en sık kullanılanı ise temelde üretranın içerisinden röntgen altında farkedilebilen bir ilacın geçirilmesi prensibine dayanan üretrogram tekniğidir. İlacın geçişi esnasında üretranın hangi bölgesinde ne kadar darlık olduğu ve üretranın anatomik şekli tespit edilebilir.

Tedavi Yöntemleri

Cerrahi işlemlerin içerisinde sık uygulanan yöntemlerden biri “üretrotomi” adı verilen üretranın genişletilmesidir. Uygun olan hastalarda bu yöntem lazer veya mekanik olarak darlık olan kısmın genişletilmesi ile yapılır.

Üretrotomi için uygun olmayan veya üretrotomi ile başarı sağlanamayan hastalarda ise üretroplasti adı verilen açık cerrahi ile darlığın nedeni ortadan kaldırılır ve üretra genişletilir. Kimi durumlarda üretranın tamir edilebilmesi için çevre dokulardan faydalanılabilir.

Üretral Stent Yerleştirilmesi;

Bütün darlıklarda, içi çelik kaplı vücuda uyumlu,daralmayan stentler konularak dar olan bölge genişletilir.

Üreter Taşları

Üreter taşlarının tedavi endikasyonları pek çok faktöre bağlıdır. Taş boyutu, lokalizasyonu, bileşimi, hasta anatomisi ve daha önce taş düşürüp düşürmediği üreter taşı tedavi kararını etkilemekle birlikte tek başına karar verdici değillerdir. Genellikle 5 mm ya da daha küçük taşlar %90 olasılıkla spontan olarak düşerler. Bu oran 5-10 mm taşlarda %50 olarak bulunmuştur. Bu olasılıklara göre hasta ile konuşulur ve konservatif ya da girişimsel tedavi verilir.

Üreter taşları özellikle boyutu 5mm’nin altında olanlar spontan düşebilirler, 5mm’nin üzerindeki taşların obstrüksiyon veya semptom yapmadan ve böbrek hasarı oluşturmadan düşme ihtimalleri çok düşüktür ve tedavi gerektirmektedir. Komplet üreteral obstrüksiyonda geri dönüşümsüz böbrek hasarı 2 haftadan önce görülmemektedir ancak 6 hafaya kadar o taraf böbreğin tüm fonksiyonları kaybedilebilir. Küçük taşlarda büyük taşlar kadar üreteral obstrüksiyon yapıp renal hasar oluşturabilirler.

Üreter taşlarının spontan düşmesi için bekleme süresi 4-8 hafta kadardır ancak renal fonksiyon kaybı, şiddetli ya da uzun süren renal kolik semptomları ve taş pasajı sırasında ortaya çıkan semptomların varlığında derhal üreteral kateterizasyon ya da nefrostomi kateteri ile hasta kalıcı tedaviye kadar olan sürede rahatlatılmalıdır. İliak çaprazın üzerinde lokalize 10 mm üreter taşlarında ESWLtedavisi sırasıyla %84 ve %72’lik taştan arınma oranı sağlarken distal üreterde (iliak çaprazın altı) aynı boyutlardaki taşlar için bu değer %85 ve %74 olarak bildirilmiştir. Bu veriler distal ya da proksimal üreter taşlarında ESWL tedavisini tek ve 10 mm’lik taşlarla sınırlandırması gereğini vurgulamaktadır.

Cerrahi Tedaviler

Üriner sistem taşlarının endoskopik tedavisi sırasıyla böbrekte perkütan nefrolitotomi (PNL), retrograd böbrek içi cerrahisi (RIRS), laparoskopi, üreter taşlarının tedavisinde üreterorenoskopi (URS) ve laparoskopi, mesane taşlarının tedavisinde endoskopik litotripsi ve perkütan sistolitotripsi günümüzdeki tedavi seçenekleridir.

Perkütan Nefrolitotomi (PNL)

Skopi eşliğinde nefroskop ile böbrek toplayıcı sistemine girilerek taşlar görünür halde kırılarak ( pnomotik, lazer, ultrasonik) parçaları dışarıya alınır böbreğe perkütan bir tüp konularak işlem sonlandırılır. Hastanın postop takibi 48-72 saat içerisinde idrarının kansız olması ve nefrostogram ile üretere geçiş görülmesi ile tüp alınarak taburcu edilir

PNL Endikasyonları: 1- Taş boyutu: 2cm’den büyük taşlar 2- Sert Taşlar: sistin, kalsiyum oksalat monohidrat, brusit gibi 3- Alt Kaliks Taşları. 4- Obstrüksiyon: UPJ darlığı ve birlikte taş olması.

Retrograd endoskopik renal cerrahi (RIRS)

1990’lı yıllardan sonra fleksible üreteroskopların geliştirilmesi ile böbrek taşlarının retrograd endoskopik yaklaşım ile tedavisi giderek artmıştır. Fleksible üreteroskop ile litotomi pozisyonunda böbreğe ulaşılıp her boyut ve lokalizasyondaki taşa ulaşılarak lazer teknolojisiyle taşlar kırılıp parçaları basket kateterler yardımıyla alınır ya da milimetrik boyuta indirilen taşlar spontan düşmeye bırakılır. Böbreğe JJ kateter konularak 2 hafta sonraya kontrole çağrılır. Gerekli olgulara 2. ya da 3. seans yapılabilir.

Bu yöntemin avantajları yara olmaması, günü birlik işlem olması, aktif hayata hemen dönmesidir. Dezavantajı alet ve gereksinimlerinin pahalılığıdır. Başarı oranı 1-2 cm arasındaki taşlarda %90-98’dir, daha büyük taşlarda 2 seansta başarı oranları %90’dır.

Açık Ameliyat

1980’li yıllara kadar böbrek taşlarının tek tedavisi açık cerrahi uygulamasıydı. Bu yıllardan günümüze Endoürolojik tedavi yöntemlerinin ve ESWL uygulamasının üroloji pratiğine girmesi ile açık cerrahi tedavisinde belirgin bir azalma olmuştur. Buna karşın günümüzde halen açık cerrahi endikasyonu alan olgular vardır ancak oran %1-5’lere kadar azalmıştır. Açık cerrahinin en büyük dezavantajı insizyon morbiditesidir. Bunun yanında daha fazla hastane kalış süresi, analjezi kullanımı gereksinimi ve daha uzun süre iş gücü kaybı diğer dezavantajlarıdır. En önemli avantajı da diğer yöntemlerle kıyaslandığında daha yüksek oranda taştan arınma sağlamasıdır.

. Günümüzde taş tedavisindeki açık cerrahi yöntemler selektif olgular dışında terk edilmiş bugün standart tedavi endoskopik yöntemler olmuştur.

Testis Tümörü (Kanseri)

Testisler başlıca görevleri arasında üreme için semen üretimi ve erkeklik hormonu (testosteron) salgılamak olan organlardır. Testis kanseri (testiküler kanser) her ne kadar erkeklerin sadece %1’inde görülen, nadir sayılabilecek kanserlerden biri olsa da, 35 yaşın altındaki erkeklerde en sık görülen organ kanserlerinden biridir.